Постоянное повышение уровня глюкозы в крови оказывает прямое повреждающее действие на внутреннюю оболочку сосудов, а также опосредованно способствует:
- утолщению их стенок;
- формированию атеросклеротических бляшек;
- сужению просвета;
- образованию тромбов.
Все эти процессы приводят к снижению притока крови в пораженную область, ишемии тканей и развитию симптомов раннего атеросклероза. Особенностью ангиопатии при сахарном диабете является:
- распространенное изменение кровеносного русла;
- ухудшение питания нейронов – нейропатия.
В связи с этим нарушения кровотока быстро прогрессируют, приводят к критической степени ишемии, гангрене, требующей ампутации конечностей.
Повышенный риск тяжелого течения возникает у пациентов, имеющих отягощающие факторы:
- возраст от 40 лет;
- наследственная предрасположенность к поражению нижних конечностей;
- плохо контролируемая гипергликемия (показатель выше 7%);
- повышен холестерин крови и липопротеины низкой плотности, триглицериды;
- ожирение;
- высокое артериальное давление;
- ускоренная свертываемость крови;
- хронические воспалительные процессы, особенно васкулиты;
- профессиональные интоксикации;
- курение;
- алкоголизм;
- низкая физическая активность.
В зависимости от калибра пораженных артерий выделяют:
- макроангиопатию: поражаются крупные артерии и среднего диаметра. Проявляется атеросклерозом аорты, сердца и нижних конечностей;
- микроангиопатию: под удар попадают капилляры и прекапилляры. Включают ретинопатию (изменения сетчатки глаз), нефропатию (почечные сосуды) и периферическую ангиопатию нижних конечностей;
- универсальную ангиопатию, когда находят изменения в артериях разного калибра.
Поражения приводят к ускоренному нарастанию симптоматики ишемии по таким стадиям:
- первая: нет признаков ухудшения кровообращения, но при ангиографии есть изменения;
- вторая: перемежающаяся хромота с постепенным снижением расстояния безболевой ходьбы;
- третья: боли по ночам и в состоянии покоя;
- четвертая: появление язвы, присоединение гангрены.
Симптомы периферической ангиопатии нижних конечностей:
- ноги постоянно холодные, мерзнут;
- ощущается онемение и покалывание;
- снижение чувствительности при ходьбе по песку или камешкам;
- возникновение боли в голени, бедре, ягодицах вначале при нагрузках, а затем и в состоянии покоя;
- появляется отечность;
- беспокоят судорожные подергивания мышц.
Кожа стоп становится сухой, утолщенной, на ней образуются трещины и мозоли. При незначительных повреждениях (микротравмах) появляются трофические язвенные дефекты, которые длительно не заживают. В случае критического снижения кровотока ткани нижних конечностей разрушаются, наступает стадия некроза (гангрены).
Диагностика включает:
- консультацию эндокринолога, кардиолога, невропатолога, сосудистого хирурга, кардиохирурга;
- лабораторные и инструментальные методы обследования: анализ крови, ЭКГ, тесты на велоэргометре или тредмиле, УЗИ сердца, по показаниям проводится сцинтиграфия, коронарография, УЗИ с дуплексным сканирование артерий шеи и головного мозга, конечностей, ангиография периферических сосудов, реовазография, капилляроскопия.
Пациентам показана диета с обязательным ограничением простых углеводов и животных жиров. Основные цели терапии состоят в нормализации показателей глюкозы, холестерина, свертывающей системы, давления крови. При наличии показаний рекомендуется операция.
Для снижения уровня сахара назначается интенсифицированная схема инсулинотерапии при первом типе диабета, либо инсулин комбинируют с таблетками при втором. Нормализовать липидный спектр помогают статины («Атокор», «Симгал»).
Для уменьшения риска перекрывания сосуда тромбом рекомендуют антиагреганты: «Тромбо АСС», «Курантил», «Плавикс». Давление крови следует поддерживать на уровне не выше 130/85 мм рт. ст. Для этого лучше всего использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента («Капотен», «Лизиноприл») в сочетании с мочегонными («Верошпирон», «Лазикс»).
Улучшению микроциркуляции и антиоксидантной защиты способствуют:
- липоевая кислота («Берлитион», «Тиогамма»);
- витаминные комплексы («Мильгамма», «Нейровитан»);
- стимулятор тканевого обмена «Актовегин»;
- ангиопротекторы («Вазапростан», «Трентал»).
Для обезболивания при нейропатии применяют антидепрессанты («Амитриптилин»), противосудорожные («Габалин»), при их неэффективности применяют «Трамадол».
В случаях, неподдающихся медикаментозной терапии, показаны хирургические методы:
- открытые: удаление тромба, пластика, установка протеза, шунтирование, удаление омертвевших тканей, ампутация;
- закрытые (внутрисосудистые): баллонное расширение и установка стента, удаление тромба, холестериновой бляшки вместе с частью внутренней оболочки;
- непрямые: удаление симпатических узлов для предупреждения сужения сосудов, трепанация кости для питания тканей, стимуляции образования сосудов;
- комбинированные способы с сочетанием нескольких методик.
Оперативное лечение противопоказано при:
- остром нарушении мозгового или коронарного кровообращения (инсульт или инфаркт миокарда) давностью менее трех месяцев;
- декомпенсированном течении сахарного диабета;
- тяжелой степени сердечной, почечной или печеночной недостаточности.
Успешность операции определяется сохранением конечности, ее способности к движениям, чувствительности, заживлением язвенного дефекта или меньшим объемом ампутации.
Читайте подробнее в нашей статье о диабетической ангиопатии.
Причины развития
Постоянное повышение уровня глюкозы крови оказывает прямое повреждающее действие на внутреннюю оболочку сосудов, а также опосредованно способствует:
- утолщению стенок;
- формированию атеросклеротических бляшек;
- сужению просвета;
- образованию тромбов.
Все эти процессы приводят к снижению притока крови в пораженную область, ишемии тканей и развитию симптомов раннего атеросклероза.
Особенностью ангиопатии нижних конечностей при сахарном диабете является:
- распространенное изменение кровеносного русла, так как имеется одновременное сужение артерий крупного, среднего калибра, микрососудистой части (капилляров, артериол);
- ухудшение питания нейронов – нейропатия.
В связи с этим нарушения кровотока быстро прогрессируют, приводят к критической степени ишемии, гангрене, требующей ампутации конечностей.
Повышенный риск тяжелого течения возникает у пациентов, имеющих отягощающие факторы:
- возраст от 40 лет;
- наследственная предрасположенность к поражению нижних конечностей;
- плохо контролируемая гипергликемия (показатель гликированного гемоглобина выше 7%);
- нарушение жирового обмена: повышен холестерин крови и липопротеины низкой плотности, триглицериды;
- ожирение;
- высокое артериальное давление;
- ускоренная свертываемость крови;
- хронические воспалительные процессы, особенно васкулиты;
- профессиональные интоксикации;
- курение;
- алкоголизм;
- низкая физическая активность.
Рекомендуем прочитать статью о лечении диабетической стопы. Из нее вы узнаете о мазях на начальной стадии диабетической стопы, что можно сделать лазером, хирургическом лечение, а также о современных методах лечения диабетической стопы и профилактике развития осложнений.
А здесь подробнее о диабетической стопе.
Основная классификация
В зависимости от калибра пораженных артерий выделяют:
- макроангиопатию, когда поражаются крупные артерии и среднего диаметра. Проявляется атеросклерозом аорты, сердца и нижних конечностей;
- микроангиопатию, если под удар попадают капилляры и прекапилляры. Включают ретинопатию (изменения сетчатки глаз), нефропатию (почечные сосуды) и периферическую ангиопатию нижних конечностей;
- универсальную ангиопатию, когда находят изменения в артериях разного калибра.
В кровеносном русле нижних конечностях чаще всего имеется поражение сосудов на уровне крупных, средних и мелких, что приводит к ускоренному нарастанию симптоматики ишемии по таким стадиям:
- первая: доклиническая, нет признаков ухудшения кровообращения, но при ангиографии обнаруживают изменения;
- вторая: перемежающаяся хромота с постепенным снижением расстояния безболевой ходьбы;
- третья: боли по ночам и в состоянии покоя;
- четвертая: появление язвы, присоединение гангрены.
Смотрите на видео о диабетической ангиопатии нижних конечностей:
Симптомы периферической ангиопатии нижних конечностей
При закупорке сосудов ног снижается поступление крови к периферическим отделам, что вызывает развитие симптомокомплекса ишемии:
- ноги постоянно холодные, мерзнут;
- ощущается онемение и покалывание;
- снижение чувствительности при ходьбе по песку или камешкам;
- возникновение боли в голени, бедре, ягодицах вначале при нагрузках, а затем и в состоянии покоя;
- появляется отечность;
- беспокоят судорожные подергивания мышц.
Кожа стоп становится сухой, утолщенной, на ней образуются трещины и мозоли. При незначительных повреждениях (микротравмах) появляются трофические язвенные дефекты, которые длительно не заживают. В случае критического снижения кровотока ткани нижних конечностей разрушаются, наступает стадия некроза (гангрены).
Диагностика
Для постановки диагноза учитывают наличие диабета, признаков ишемии стоп и голеней, снижение пульсации артерий. Так как поражение сосудов при диабете является распространенным процессом, то пациентам требуются консультации эндокринолога, кардиолога, невропатолога, сосудистого хирурга, кардиохирурга. Показаны следующие лабораторные и инструментальные методы обследования:
- анализ крови: общий, глюкоза, гликированный гемоглобин, холестерин и липидный профиль, коагулограмма, креатинин и мочевина;
- ЭКГ, обычная и мониторинг, тесты на велоэргометре или тредмиле, УЗИ сердца, по показаниям проводится сцинтиграфия, коронарография;
- УЗИ с дуплексным сканирование артерий шеи и головного мозга, конечностей;
- ангиография периферических сосудов, реовазография, капилляроскопия.
При макроангиопатии обнаруживают такие изменения на УЗИ:
- скорость потока крови до препятствия выше;
- имеются завихрения кровотока (турбулентность);
- стенка артерии утолщена;
- атеросклеротические бляшки.
Ангиография также устанавливает нарушения проходимости артерий из-за атеросклеротического поражения, отсутствие поступления контраста в закупоренную часть, участки отложения солей кальция (артериосклероз Менкеберга), наличие обходных путей (коллатералей). Признаки микрососудистого поражения на уровне капилляров и артериол могут и не определяться.
Лечение диабетической ангиопатии
Пациентам показана диета с обязательным ограничением простых углеводов и животных жиров. Основные цели терапии состоят в нормализации показателей глюкозы, холестерина, свертывающей системы, давления крови. При наличии показаний рекомендуется операция.
Препараты
Крайне важно снизить содержание сахара крови, так как от его уровня зависит скорость прогрессирования нарушений кровообращения. Для этого назначается интенсифицированная схема инсулинотерапии при первом типе диабета или инсулин комбинируют с таблетками при втором. Нормализовать липидный спектр помогают статины («Атокор», «Симгал»), их назначают чаще всего на длительный период времени.
Для уменьшения риска перекрывания сосуда тромбом рекомендуют антиагреганты «Тромбо АСС», «Курантил», «Плавикс». Давление крови следует поддерживать на уровне не выше 130/85 мм рт. ст. Для этого лучше всего использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента («Капотен», «Лизиноприл») в сочетании с мочегонными («Верошпирон», «Лазикс»).
Улучшению микроциркуляции и антиоксидантной защиты способствуют:
- липоевая кислота («Берлитион», «Тиогамма»);
- витаминные комплексы («Мильгамма», «Нейровитан»);
- стимулятор тканевого обмена «Актовегин»;
- ангиопротекторы («Вазапростан», «Трентал»).
Для обезболивания при нейропатии применяют антидепрессанты («Амитриптилин»), противосудорожные («Габалин»), при неэффективности применяют «Трамадол».
Хирургическое лечение
Если при помощи консервативной терапии невозможно предупредить риск критического снижения кровотока в нижних конечностях, то рекомендуется оперативное вмешательство. Оно может включать такие виды хирургических методов, как:
- открытые: удаление тромба, пластика, установка протеза, шунтирование, удаление омертвевших тканей, ампутация;
- закрытые (внутрисосудистые): баллонное расширение и установка стента, удаление тромба, холестериновой бляшки вместе с частью внутренней оболочки;
- непрямые: удаление симпатических узлов для предупреждения сужения сосудов, трепанация кости для питания тканей, стимуляции образования сосудов;
- комбинированные способы с сочетанием нескольких методик.
Оперативное лечение противопоказано при:
- остром нарушении мозгового или коронарного кровообращения (инсульт или инфаркт миокарда) давностью менее трех месяцев;
- декомпенсированном течении сахарного диабета;
- тяжелой степени сердечной, почечной или печеночной недостаточности.
Успешность операции определяется сохранением конечности, ее способностью к движениям, чувствительности, заживлением язвенного дефекта или меньшим объемом ампутации.
Рекомендуем прочитать статью о типах сахарного диабета. Из нее вы узнаете о том, какие бывают типы сахарного диабета, лабораторной диагностике, а также о том, какой тип сахарного диабета опаснее.
А здесь подробнее о профилактике сахарного диабета.
Диабетическая ангиопатия представляет собой поражение артерий разного калибра из-за прогрессирования атеросклеротических изменений, утолщения стенок. Недостаток притока крови приводит к развитию онемения, боли и трофических язв. Для установления диагноза учитывают симптомокомплекс ишемии, данные врачебного осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования. Лечение проводится инсулином, препаратами и при помощи оперативных методов.
