Диабетический кетоацидоз – состояние острой декомпенсацией диабета из-за дефицита инсулина. Чаще от кетоацидоза страдают пациенты при 1 типе болезни. Тяжелый кетоацидоз приводит к коме, которая может быть первым проявлением высокого сахара крови. Особенно часто так обнаруживают диабет у детей и подростков.
При аутоиммунном разрушении поджелудочной железы начальные признаки появляются в тот момент, когда функционирует всего 10-15% клеток, вырабатывающих инсулин. Более 16% пациентов с диабетом 1 типа умирают от кетоацидоза и его последствий.
При втором типе болезни кетоацидотические состояния появляются реже и их чаще связывают с отсутствием лечения. Опасность кетоацидоза подстерегает и пожилых пациентов, у которых имеется длительный «стаж» болезни.
Кетоацидоз может возникать при отсутствии инсулинотерапии из-за незнания пациента о наличии диабета, но на практике чаще он связан с погрешностями лечения:
- больной пропускает уколы, а иногда и прием пищи из-за отсутствия аппетита и подташнивания на фоне повышенной глюкозы крови или инфекции с лихорадкой;
- самовольная отмена уколов или таблеток;
- острые воспаления внутренних органов;
- присоединение нарушений работы надпочечников, гипофиза, щитовидной железы;
- систематическое пренебрежение диетой, злоупотребление алкоголем;
- ошибочное введение низкой дозы инсулина (слабое зрение, неисправная ручка, инсулиновая помпа);
- нарушения кровообращения – инфаркт, инсульт;
- оперативные вмешательства, травмы;
- бесконтрольное применение медикаментов, содержащих гормоны, мочегонные.
Абсолютный дефицит инсулина при 1 типе диабета или нарушение к нему чувствительности (относительная недостаточность) при втором приводят к последовательным процессам:
- В крови повышен уровень глюкозы, а клетки «голодают».
- Организм воспринимает дефицит питания как стресс.
- Начинается выброс гормонов, которые препятствуют функциям инсулина – контринсулярных.
- В результате работы контринсулярных факторов повышается образование в печени новой глюкозы, распад гликогена, белков и жиров.
- Из печени глюкоза поступает в кровь, повышая и так уже высокий уровень гликемии.
- Из-за большой концентрации сахара жидкость из тканей переходит в сосуды.
- Ткани обезвожены, в них снижено содержания калия.
- Глюкоза выводится через почки (после повышения гликемии до 10 ммоль/л), уводя с собой жидкость, натрий, калий.
- Общее обезвоживание, нарушение баланса электролитов.
- Сгущение крови, ускоренное образование тромбов.
- Снижение притока крови к головному мозгу, почкам, сердцу, конечностям.
- Прекращение выделения мочи и острой почечной недостаточности с резким возрастанием сахара.
- Кислородное голодание запускает процессы бескислородной переработки глюкозы (анаэробный гликолиз) и накопления молочной кислоты.
- Использование жиров вместо глюкозы для получения энергии сопровождается образованием кетонов. Они не могут эффективно выводиться из-за низкой фильтрации мочи в почках.
- Кетоновые тела закисляют кровь (ацидоз), раздражают дыхательный центр, оболочку кишечника и брюшину (острая боль в животе), нарушают функции головного мозга (кома).
Угнетение сознания при кетоацидозе связано и с обезвоживанием мозговых клеток, дефицитом кислорода из-за соединения гемоглобина с глюкозой, потерей калия и распространенным тромбозом (диссеминированное внутрисосудистое свертывание).
На начальном этапе кетоацидоз компенсируется выведением кетоновых тел с мочой, признаков отравления организма нет или они минимальные. Первая стадия называется компенсированным кетозом. На фоне повышения уровня ацетона и кислот сознание вначале становится спутанным, больной замедленно реагирует на окружающее. В крови резко повышается глюкоза и кетоновые тела.
Затем наступает прекома, или тяжелый кетоацидоз. Сознание сохранено, но реакция больного на внешние раздражители крайне слабая. Клиническая картина включает симптомы нарушения всех видов обмена. На четвертой стадии развивается кома, при отсутствии экстренной помощи она приводит к летальному исходу. Снижение уровня сознания расценивается как диабетический кетоацидоз, требующий реанимационных мероприятий.
Признаки повышения сахара в крови нарастают постепенно. Обычно гликемия увеличивается до кетоацидоза не менее чем за 2-3 суток и только на фоне тяжелой инфекции или острого нарушения кровообращения этот период сокращается до 16-18 часов. Ранние признаки:
- снижение аппетита вплоть до отвращения к пище;
- тошнота, позывы на рвоту;
- неутолимая жажда;
- обильное выделение мочи;
- сухость и жжение кожи, слизистых;
- заторможенность;
- потеря веса;
- головная боль;
- обездвиженность;
- легкий запах ацетона (похож на моченые яблоки).
У части пациентов все эти признаки отсутствуют или они смазаны даже на фоне высокого сахара крови. Если не измерять гликемию хотя бы раз в день, то первую стадию комы можно пропустить.
В дальнейшем отмечается быстрое прогрессирование кетоацидоза:
- снижается тонус кожи и мышц;
- падает давление крови;
- учащается пульс;
- снижается объем выделяемой мочи;
- тошнота и рвота прогрессируют, рвотные массы приобретают коричневатый цвет;
- дыхание углубляется, становится шумным, частым, появляется ощутимый запах ацетона;
- на лице возникает типичный румянец из-за расслабления стенок капилляров.
Нарастает боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки. Эти симптомы, вместе с тошнотой, коричневыми рвотными массами, повышением температуры и лейкоцитов в крови приводят к ошибочной диагностике острого живота и направлению пациентов в хирургию.
Если известно о том, что у больного есть диабет, то постановка диагноза возможна уже на этапе первичного обследования. Если же таких сведений нет, или у пациента отсутствует сознание, то врач ориентируется на признаки тяжелого обезвоживания.
Для дальнейшего обследования нужна немедленная госпитализация и анализ крови, мочи. За больным устанавливается наблюдение, лабораторные показали контролируют с определенной периодичностью. Выполняют также ЭКГ.
Кетоацидотическая кома может протекать с преобладающим поражением:
- сердца и сосудов – коллапс со снижением давления, тромбозом коронарных сосудов (инфаркт), конечностей, внутренних органов, легочной артерии;
- пищеварительного тракта – рвота, острая боль в животе, кишечная непроходимость;
- почек – острая недостаточность, повышение креатинина и мочевины в крови, белок и цилиндры в моче, отсутствие мочевыделения (анурия);
- головного мозга – снижение мозгового кровотока, обезвоживание, ацидоз сопровождаются очаговыми признаками поражения мозга – слабость в конечностях, нарушение речи, головокружение, спастичность мышц.
В процессе выведения из кетоацидоза могут возникать:
- отек мозга или легких;
- внутрисосудистое свертывание крови;
- острая недостаточность кровообращения;
- удушье из-за попадания в дыхательные пути содержимого желудка.
Неотложная помощь при коме: больного следует уложить и обеспечить доступ свежего воздуха, при снижении температуры тела – укрыть. При рвоте голова должна быть повернута набок. До госпитализации начинают введение инфузионных растворов, затем инсулина. Если больной в сознании, то рекомендуется обильное питье теплой минеральной воды, промывание желудка.
В стационаре терапия проходит по таким направлениям:
- введение инсулина с коротким периодом действия, вначале внутривенно, а после достижения 13 ммоль/л – подкожно;
- капельница с физраствором 0,9%, потом вливание 5% глюкозы, калия;
- антибиотики широкого спектра действия для предупреждения воспаления легких и почек (Цефтриаксон, Амоксициллин);
- антикоагулянты для профилактики тромбоза (Гепарин в малых дозах), особенно у пожилых пациентов или глубокой коме;
- кардиотонические средства и кислородная терапия для ликвидации сердечно-легочной недостаточности;
- установка катетера в мочевые пути и желудочного зонда для удаления содержимого желудка (при отсутствии сознания).
При угрозе комы необходимо отказаться от жиров и белков, так как из них вырабатываются кетоновые тела. Углеводы в этот период должны быть преимущественно простыми, которые запрещают пациенту в стандартной диете для диабетиков.
Если диабетика госпитализировали в коматозном состоянии, то питание строится по плану:
- первые сутки – щелочная вода, сок из овощей и фруктов (яблоки, морковь, виноград, черная смородина, зелень), кисель ягодный или фруктовый, компот из сухофруктов;
- 2-4 сутки – пюре из картофеля, протертый суп из овощей и риса или манки, домашние сухарики из белого хлеба, манная, рисовая каша, обезжиренный кефир (не более 150 мл);
- 5-9 день – добавляют нежирный творог (не выше 2% жирности), отварную рыбу, омлет на пару из белка, паштет из отварной куриной грудки или рыбы.
После 10 дня в рацион может быть введено масло растительное или сливочное не более 10 г. Постепенно рацион расширяют с переходом на диету №9 по Певзнеру.
Читайте подробнее в нашей статье о диабетическом кетоацидозе.
Что такое диабетический кетоацидоз
Это состояние является острой декомпенсацией диабета из-за дефицита инсулина. Чаще от кетоацидоза страдают пациенты при 1 типе болезни. Тяжелый кетоацидоз приводит к коме, которая может быть первым проявлением высокого сахара крови. Особенно часто так обнаруживают диабет у детей и подростков.
При аутоиммунном разрушении поджелудочной железы начальные признаки появляются в тот момент, когда функционирует всего 10-15% клеток, вырабатывающих инсулин. Они не могут обеспечить утилизацию глюкозы, поступающей с пищей. Диабетику по жизненным показаниям требуется введение инсулина в инъекциях. Более 16% пациентов с диабетом 1 типа умирают от кетоацидоза и его последствий.
При втором типе болезни кетоацидотические состояния появляются реже и их чаще связывают с отсутствием лечения. Больной может самостоятельно прекратить принимать таблетки из-за рекламных уловок производителей биодобавок, либо полагает, что соблюдения диеты достаточно для компенсации болезни.
Опасность кетоацидоза подстерегает и пожилых пациентов, у которых имеется длительный «стаж» болезни. Со временем поджелудочная железа истощается, так как для преодоления устойчивости к производимому инсулину она должна работать в усиленном режиме. Наступает период, когда инсулиннезависимый диабет превращается в инсулинопотребный. Диабетики обязательно в таких случаях, помимо таблеток, должны получать и инсулин.
Рекомендуем прочитать статью о диабетической коме. Из нее вы узнаете о типах диабетической комы, признаках и симптомах, а также о том, какой будет сахар и дыхание больного, первой помощи и диагностике диабетических ком.
А здесь подробнее о первичном подозрении на диабет.
Причины развития
Кетоацидоз может возникать при отсутствии инсулинотерапии из-за незнания пациента о наличии диабета, но на практике чаще он связан с погрешностями лечения:
- больной пропускает уколы, а иногда и прием пищи из-за отсутствия аппетита и подташнивания на фоне повышенной глюкозы крови или инфекции с лихорадкой;
- самовольная отмена уколов или таблеток. При диабете второго типа обнаруживают, что больной многие месяцы (или даже годы) не принимал медикаменты и не измерял гликемию;
- острые воспаления внутренних органов;
- присоединение нарушений работы надпочечников, гипофиза, щитовидной железы;
- систематическое пренебрежение диетой, злоупотребление алкоголем;
- ошибочное введение низкой дозы инсулина (слабое зрение, неисправная ручка, инсулиновая помпа);
- нарушения кровообращения – инфаркт, инсульт;
- оперативные вмешательства, травмы;
- бесконтрольное применение медикаментов, содержащих гормоны, мочегонные.
Механизм развития кетоацидоза
Абсолютный дефицит инсулина при 1 типе диабета или нарушение к нему чувствительности (относительная недостаточность) при втором приводят к последовательным процессам:
- В крови повышен уровень глюкозы, а клетки «голодают».
- Организм воспринимает дефицит питания как стресс.
- Начинается выброс гормонов, которые препятствуют функциям инсулина – контринсулярных. Гипофиз выделяет в кровь соматотропин, адренокортикотропный, надпочечники – кортизол и адреналин, поджелудочная – глюкагон.
- В результате работы контринсулярных факторов повышается образование в печени новой глюкозы, распад гликогена, белков и жиров.
- Из печени глюкоза поступает в кровь, повышая и так уже высокий уровень гликемии.
- Большая концентрация сахара приводит к тому, что жидкость из тканей по законам осмоса переходит в сосуды.
- Ткани обезвожены, в них снижено содержания калия.
- Глюкоза выводится через почки (после повышения гликемии до 10 ммоль/л), уводя с собой жидкость, натрий, калий.
- Общее обезвоживание, нарушение баланса электролитов.
- Сгущение крови, ускоренное образование тромбов.
- Снижение притока крови к головному мозгу, почкам, сердцу, конечностям.
- Низкий почечный кровоток является причиной прекращения выделения мочи и острой почечной недостаточности с резким возрастанием сахара.
- Кислородное голодание запускает процессы бескислородной переработки глюкозы (анаэробный гликолиз) и накопления молочной кислоты.
- Использование жиров вместо глюкозы для получения энергии сопровождается образованием кетонов (оксимасляная, ацетоуксусная кислоты и ацетон). Они не могут эффективно выводиться из-за низкой фильтрации мочи в почках.
- Кетоновые тела закисляют кровь (ацидоз), раздражают дыхательный центр (тяжелое дыхание Куссмауля), оболочку кишечника и брюшину (острая боль в животе), нарушают функции головного мозга (кома).
Угнетение сознания при кетоацидозе связано и с обезвоживанием мозговых клеток, дефицитом кислорода из-за соединения гемоглобина с глюкозой, потерей калия и распространенным тромбозом (диссеминированное внутрисосудистое свертывание).
Стадии прогрессирования
На начальном этапе кетоацидоз компенсируется выведением кетоновых тел с мочой. Поэтому признаков отравления организма нет или они минимальные. Первая стадия называется компенсированным кетозом. Он по мере ухудшения состояния переходит в декомпенсированный ацидоз. На фоне повышения уровня ацетона и кислот сознание вначале становится спутанным, больной замедленно реагирует на окружающее. В крови резко повышается глюкоза и кетоновые тела.
Затем наступает прекома, или тяжелый кетоацидоз. Сознание сохранено, но реакция больного на внешние раздражители крайне слабая. Клиническая картина включает симптомы нарушения всех видов обмена. На четвертой стадии развивается кома, при отсутствии экстренной помощи она приводит к летальному исходу.
Последние этапы на практике редко удается разграничить, поэтому снижение уровня сознания расценивается как диабетический кетоацидоз, требующий реанимационных мероприятий.
Симптомы у взрослых и детей
Признаки повышения сахара в крови нарастают постепенно. Это является основным отличием любой гипергликемической комы от гипогликемической, развивающийся очень быстро. Обычно гликемия увеличивается до кетоацидоза не менее, чем за 2-3 суток и только на фоне тяжелой инфекции или острого нарушения кровообращения этот период сокращается до 16-18 часов.
К ранним признакам кетоза относятся:
- снижение аппетита вплоть до отвращения к пище;
- тошнота, позывы на рвоту;
- неутолимая жажда;
- обильное выделение мочи;
- сухость и жжение кожи, слизистых;
- заторможенность;
- потеря веса;
- головная боль;
- обездвиженность;
- легкий запах ацетона (похож на моченые яблоки).
У части пациентов все эти признаки отсутствуют или они смазаны даже на фоне высокого сахара крови. Если провести в это время экспресс-определение кетонов в моче, то тест будет положительным. Если не измерять гликемию хотя бы раз в день, то первую стадию комы можно пропустить.
В дальнейшем отмечается быстрое прогрессирование кетоацидоза:
- снижается тонус кожи и мышц;
- падает давление крови;
- учащается пульс;
- снижается объем выделяемой мочи;
- тошнота и рвота прогрессируют, рвотные массы приобретают коричневатый цвет;
- дыхание углубляется, становится шумным, частым, появляется ощутимый запах ацетона;
- на лице возникает типичный румянец из-за расслабления стенок капилляров.
Нарастает боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки. Эти симптомы, вместе с тошнотой, коричневыми рвотными массами, повышением температуры и лейкоцитов в крови приводят к ошибочной диагностике острого живота и направлению пациентов в хирургию.
Диагностика
Если известно о том, что у больного есть диабет, то постановка диагноза возможна уже на этапе первичного обследования. Если же таких сведений нет или у пациента отсутствует сознание, то врач ориентируется на признаки тяжелого обезвоживания (сухая кожа, долго не расправляется складка, мягкие глазные яблоки), ацетоновый запах, шумное дыхание.
Для дальнейшего обследования нужна немедленная госпитализация и анализ крови, мочи. Поддерживают предположение о диабетическом кетоацидозе такие признаки:
- глюкоза крови свыше 20 ммоль/л, появляется в моче;
- увеличенное содержание кетоновых тел (от 6 до 110 ммоль/л), ацетон в моче;
- падение рН крови до 7,1;
- снижение щелочного резерва крови, калиевых и натриевых ионов;
- незначительное увеличение осмолярности до 350 единиц (при норме 300);
- повышение мочевины;
- лейкоциты выше нормы, сдвиг формулы влево;
- повышен гематокрит, гемоглобин и эритроциты.
Смотрите на видео о тест-полосках Глюкотест:
За больным устанавливается наблюдение, лабораторные показали контролируют с такой периодичностью:
- глюкоза – каждые 60-90 минут до 13 ммоль/л, затем раз в 4-6 часов;
- электролиты, газовый состав крови и кислотность – дважды в сутки;
- моча на ацетон – с 1 по 3 день каждые 12 часов, потом ежедневно;
- ЭКГ, общие анализы крови и мочи – каждый день в первые 7 дней, затем по показаниям.
Осложнения, которые могут возникнуть
Конечной стадией кетоацидоза является кома, при которой отсутствует сознание. Ее признаки:
- частое дыхание;
- запах ацетона;
- бледная кожа с румянцем на щеках;
- тяжелое обезвоживание – сухая кожа, низкая упругость мышц и глаз;
- частый и слабый палтус, гипотония;
- прекращение выделения мочи;
- снижение или отсутствие рефлексов;
- узкие зрачки (если они не реагируют на свет, то это является признаком поражения мозга и неблагоприятного прогноза при коме);
- увеличенная печень.
Кетоацидотическая кома может протекать с преобладающим поражением:
- сердца и сосудов – коллапс со снижением давления, тромбозом коронарных сосудов (инфаркт), конечностей, внутренних органов, легочной артерии (тромбоэмболия с дыхательной недостаточностью);
- пищеварительного тракта – рвота, острая боль в животе, кишечная непроходимость, псевдоперитонит;
- почек – острая недостаточность, повышение креатинина и мочевины в крови, белок и цилиндры в моче, отсутствие мочевыделения (анурия);
- головного мозга – чаще у пожилых с фоновым атеросклерозом. Снижение мозгового кровотока, обезвоживание, ацидоз сопровождаются очаговыми признаками поражения мозга – слабость в конечностях, нарушение речи, головокружение, спастичность мышц.
В процессе выведения из кетоацидоза могут возникать:
- отек мозга или легких;
- внутрисосудистое свертывание крови;
- острая недостаточность кровообращения;
- удушье из-за попадания в дыхательные пути содержимого желудка.
Неотложная помощь при коме
Больного следует уложить и обеспечить доступ свежего воздуха, при снижении температуры тела – укрыть. При рвоте голова должна быть повернута набок. На первом этапе (до госпитализации) начинают введение инфузионных растворов, затем инсулина. Если больной в сознании, то рекомендуется обильное питье теплой минеральной воды без газа, промывание желудка.
Смотрите на видео о неотложной помощи при диабетической коме:
Лечение диабетического кетоацидоза
В стационаре терапия проходит по таким направлениям:
- введение инсулина с коротким периодом действия, вначале внутривенно, а после достижения 13 ммоль/л – подкожно;
- капельница с физраствором 0,9%, потом вливание 5% глюкозы, калия, (натрия бикарбонат применяется крайне редко);
- антибиотики широкого спектра действия для предупреждения воспаления легких и почек (Цефтриаксон, Амоксициллин);
- антикоагулянты для профилактики тромбоза (Гепарин в малых дозах), особенно у пожилых пациентов или глубокой коме;
- кардиотонические средства и кислородная терапия для ликвидации сердечно-легочной недостаточности;
- установка катетера в мочевые пути и желудочного зонда для удаления содержимого желудка (при отсутствии сознания).
Какое питание допустимо
При угрозе комы необходимо отказаться от жиров и белков, так как из них вырабатываются кетоновые тела. Углеводы в этот период должны быть преимущественно простыми, которые запрещают пациенту в стандартной диете для диабетиков:
- манка, рисовая каша на воде;
- овощное пюре;
- белый хлеб;
- фруктовый сок;
- компот с сахаром.
Если диабетика госпитализировали в коматозном состоянии, то питание строится по такому плану:
- первые сутки – щелочная вода, сок из овощей и фруктов (яблоки, морковь, виноград, черная смородина, зелень), кисель ягодный или фруктовый, компот из сухофруктов;
- 2-4 сутки – пюре из картофеля, протертый суп из овощей и риса или манки, домашние сухарики из белого хлеба, манная, рисовая каша, обезжиренный кефир (не более 150 мл);
- 5-9 день – добавляют нежирный творог (не выше 2% жирности), отварную рыбу, омлет на пару из белка, паштет из отварной куриной грудки или рыбы.
После 10 дня в рацион может быть введено масло растительное или сливочное не более 10 г. Постепенно рацион расширяют с переходом на диету №9 по Певзнеру.
Профилактика диабетического кетоацидоза
Для предупреждения этого тяжелого состояния необходимо:
- выявление группы риска среди детей по диабету 1 типа – родители страдают диабетом или аутоиммунными болезнями, в семье есть ребенок-диабетик, в период беременности у матери была краснуха, грипп. Дети часто болеют, у них увеличена вилочковая железа, с первых дней находятся на кормлении смесями;
- своевременное диагностирование диабета – обильное выделение мочи с высокой плотностью после инфекции, стресса, операции, «крахмальные» пеленки у младенца, хороший аппетит с потерей веса, упорное течение угревой сыпи у подростков;
- обучение пациента с диабетом – коррекция дозы препаратов при присоединении сопутствующих болезней, нарушении питания, знание признаков кетоацидоза, важность контроля гликемии.
Рекомендуем прочитать статью о профилактике осложнений диабета. Из нее вы узнаете об основной профилактике осложнений диабета 1 и 2 типа, мерах предосторожности у детей, что делать при беременности и
как избежать острых, поздних осложнений.
А здесь подробнее о гипергликемической коме.
Диабетический кетоацидоз возникает при инсулиновой недостаточности. Проявляется снижением аппетита, повышенной жаждой и обильным мочеиспусканием. При нарастании количества кетоновых тел в крови постепенно переходит в коматозное состояние. Для диагностики необходимо исследование крови, мочи.
Лечение проводится при помощи инсулина, растворов, средств для улучшения кровообращения. Важно придерживаться особой диеты и знать, как предупредить ухудшение течения диабета.
