Полная диагностика диабетической нейропатии

Автор статьи: Алена Арико (эксперт по эндокринологии) Алена Арико (эксперт по эндокринологии).

Первичная диагностика диабетической нейропатии включает подробный расспрос пациента, осмотр эндокринолога и невропатолога. Для пациентов с диабетом первого типа выявление признаков проводится через три года после начала введения инсулина, а при втором типе – сразу после установления высокого сахара крови.

Одним из лучших методов опроса пациента признана шкала NDS. Для постановки диагноза важно обнаружить:

  • жжение, ощущение покалывания, ползания мурашек;
  • боль стреляющая, появляется при прикосновении, возникает в покое;
  • проявления на обеих конечностях;
  • ноги немеют, деревенеют;
  • неустойчивость при ходьбе;
  • чувство надетых носков.

Осмотр пациента после эндокринолога проводит невропатолог.

При диабетической нейропатии кожа сухая, утолщенная за счет избыточного ороговения и мозолей (гиперкератоз). Такие изменения наиболее выражены в зонах избыточного сдавления. В далеко зашедшей стадии имеется язвенный дефект на подошве, атрофия мышц (слабость и уменьшение объема), деформация суставов.

стопа при диабетической нейропатии рисунок
Стопа при диабетической нейропатии

Набор для диагностики включает:

  • Камертон – прибор, похожий на двузубую вилку. Устанавливается на кончик большого пальца, затем перемещается выше по стопе. При ударе по зубцу создается вибрация определенной частоты, больной должен ощутить воздействие. Для измерения степени нарушений вибрационной чувствительности на камертоне есть шкала. Полученные данные при помощи таблицы переводят в баллы.

Вибрационные воздействия диабетики перестают воспринимать первыми, когда остальные виды еще сохранены.

камертон
Камертон (оценка вибрационной чувствительности)
  • Монофиламент. На ручке перпендикулярно закреплена монофиламентная нить из пластика. Ее устанавливают под прямым углом к коже до тех пор, пока она не изогнется. Давление при этом равно грузу весом в 10 г. Длительность прикосновения – не более 2 секунд. Если у пациента нет ощущений, то тактильный вид чувствительности низкий.
  • Игла. Неврологическая игла имеет затупленный конец и укреплена в специальной ручке. Нею врач наносит короткие уколы по тылу стоп и в зонах конечных фаланг на больших пальцах. Проба считается отрицательной, если обследуемый не почувствовал боли.
  • Тип-терм. Чувствительность к температуре определяется при помощи цилиндра, один из концов которого пластиковый, а другой – металлический. В норме при смене сторон есть разные ощущения. При сахарном диабете с нейропатией пациенты не чувствуют различий в прикосновении пластика и металла.

диагностика стопы

При электрофизиологических методаз диагностики чаще всего применяется электронейромиография (ЭНМГ). Она позволяет определить степень тяжести нарушений, прогрессирование нейропатии, выявить патологию на ранних стадиях, включая и бессимптомную. Важным преимуществом метода является возможность определить моторные и сенсорные расстройства – снижение способности к движениям или восприятию раздражителей. Состоит из двух исследований:

  • миография – определяет сигналы от мышц в покое и при движении;
  • нейрография – помогает установить проводимость нервных волокон.

миография и нейрография гифка

Снижение скорости распространение волн возбуждения считается ранним симптомом нейропатии, но он бывает и в норме при уже начавшихся изменениях. По его изменению судят о прогрессировании болезни и эффективности терапии. Доказано, что повышение уровня сахара в крови и значений гликированного гемоглобина на 1% снижает проводимость нервного волокна на 1,25 метров за секунду.

ЭНМГ применяется для отличия нейропатии при диабете от нарушений, вызванных другими причинами, она необходима при атипичном течении.

Дополнительное обследование включает:

  • Панч-биопсия кожи стоп. Для забора материала применяется панч – ручка-держатель, в которую вставляют одноразовые сменные насадки с микро лезвиями. Позволяет без излишней травматичности взять минимальную часть кожи. В ней выявляют маркер нервных волокон и по его количеству оценивают плотность их прохождения, толщину и длину.
Панч-биопсия кожи икры ноги
Панч-биопсия кожи (нервных волокон)
  • Биопсия нерва. Панч погружают на 1 см и берут часть икроножного нерва. Диагностика может вызывать осложнения, поэтому ее не рекомендуют при обычном обследовании.
  • Конфокальная микроскопия роговицы. При помощи микроскопа определяется наличие повреждений и процессов восстановления нейронов. При сопоставлении этих данных и ЭНМГ можно установить их связь с прогрессированием диабета.

Другие методы включают лабораторное и инструментальное обследование для определения степени обменных нарушений и поражения внутренних органов:

  • анализ крови на инсулин, С-пептид, гликированный гемоглобин, липидный профиль;
  • ЭКГ, УЗИ сердца;
  • рентгенографию желудка, гастродуоденоскопию, УЗИ органов брюшной полости, тест на наличие хеликобактер (риск язвенной болезни);
  • анализ мочи, УЗИ мочевого пузыря для определения объема остатка мочи, почек, экскреторную урографию.

Читайте подробнее в нашей статье о диагностике диабетической нейропатии.

Первичная диагностика диабетической нейропатии

При длительном повышении содержания глюкозы крови ее молекулы разрушительно действуют на внутреннюю оболочку крупных и мелких сосудов и повреждают волокна периферической нервной системы. Это приводит к формированию осложнения – полинейропатии. При постановке диагноза возникают сложности, так как у пациентов имеются различные сочетания нарушений чувствительности и двигательных функций, работы вегетативной нервной системы.

осмотр стопы

Чаще всего для того, чтобы заподозрить патологию, требуется подробный расспрос пациента, осмотр эндокринолога и невропатолога. Для пациентов с диабетом первого типа выявление признаков нейропатии проводится через три года после начала введения инсулина, а при втором типе – сразу после установления высокого сахара крови. Подтвердить поражение периферической нервной системы можно при условии:

  • обнаружения клинических признаков;
  • неврологического обследования;
  • проведения функциональных проб, электромиографии с нейрографией.

Если их недостаточно, то проводится биопсия нервных волокон и микроскопия роговицы. Если диагноз подтвержден, то необходимо исследовании функции сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, так как в них также возможно развитие нейропатии автономного типа.

диабетическая нейропатия лечениеРекомендуем прочитать статью о лечении диабетической нейропатии. Из нее вы узнаете о лечении диабетической нейропатии, препаратах для компенсации диабета, нейротропных таблетках для устранения боли и немедикаментозных средствах для нижних конечностей.

А здесь подробнее о профилактике сахарного диабета.

Опрос для выявления нейропатии

Нередко больной описывает свои жалобы нечетко, поэтому важно скорректировать его опрос при помощи наводящих вопросов, а также специальных опросников и тестов. Одним из лучших признана шкала NDS. В результате для постановки диагноза важно обнаружить:

  • жжение, ощущение покалывания, ползания мурашек;
  • боль стреляющая, появляется при прикосновении, которое в норме не вызывает болезненности, возникает в покое;
  • проявления на обеих конечностях;
  • ноги немеют, деревенеют;
  • неустойчивость при ходьбе;
  • чувство надетых носков.
ноги немеют
Онемение ног

Осмотр пациента

Если сбором истории появления жалоб и их систематизацией в первую очередь занимается эндокринолог, то для специального обследования он направляет пациента к невропатологу. Это связано с тем, что помимо опроса, осмотра требуется исследование рефлексов, чувствительности при помощи набора инструментов.

При диабетической нейропатии кожа сухая, утолщенная за счет избыточного ороговения и мозолей (гиперкератоз). Такие изменения наиболее выражены в зонах избыточного сдавления. В далеко зашедшей стадии имеется язвенный дефект на подошве, атрофия мышц (слабость и уменьшение объема), деформация суставов.

диабетическая стопа
Язвенный дефект на подошве

Набор для диагностики

Чтобы оценить снижение различных видов чувствительности невропатологи используют камертон, монофиламент, тупую иглу и тип-терм.

Камертон

Представляет собой прибор, похожий на двузубую вилку. Устанавливается на кончик большого пальца, затем перемещается выше по стопе. При ударе по зубцу создается вибрация определенной частоты и больной должен ощутить воздействие. Для измерения степени нарушений вибрационной чувствительности на камертоне есть шкала.

Полученные данные при помощи таблицы переводят в баллы. Вибрационные воздействия диабетики перестают воспринимать первыми, когда остальные виды еще сохранены.

камертон

Монофиламент

На ручке перпендикулярно закреплена монофиламентная нить из пластика. Ее устанавливают под прямым углом к коже до тех пор, пока она не изогнется. Давление при этом равно грузу весом в 10 г. Длительность прикосновения не более 2 секунд. Если у пациента нет ощущений за это время, то делают вывод о том, что тактильный вид чувствительности низкий.

монофиламент

Игла

Неврологическая игла имеет затупленный конец и укреплена в специальной ручке. Нею врач наносит короткие уколы по тылу стоп и в зонах конечных фаланг на больших пальцах. Проба считается отрицательной, если обследуемый не почувствовал болезненности.

Тип-терм

Чувствительность к температуре определяется при помощи цилиндра, один из концов которого пластиковый, а другой – металлический. В норме при смене сторон есть разные ощущения. При сахарном диабете с нейропатией пациенты не чувствуют различий в прикосновении пластика и металла.

неврологическая игла и тип-терм

Электрофизиологические методы диагностики

Чаще всего применяется электронейромиография (ЭНМГ). Она позволяет определить степень тяжести нарушений, прогрессирование нейропатии, выявить патологию на ранних стадиях, включая и бессимптомную. Важным преимуществом метода является возможность определить моторные и сенсорные расстройства – снижение способности к движениям или восприятию раздражителей. Состоит из двух исследований:

  • миография – определяет сигналы от мышц в покое и при движении;
  • нейрография – помогает установить проводимость нервных волокон.

Снижение скорости распространение волн возбуждения считается ранним симптомом нейропатии, но он бывает и в норме при уже начавшихся изменениях. По его изменению судят о прогрессировании болезни и эффективности терапии. Доказано, что повышение уровня сахара в крови и значений гликированного гемоглобина на 1% снижает проводимость нервного волокна на 1,25 метров за секунду.

ЭНМГ применяется для отличия нейропатии при диабете от нарушений, вызванных другими причинами, она необходима при атипичном течении.

Смотрите на видео об основных методах диагностики при нейропатии:

Дополнительное обследование

Если на первых этапах не выявлено изменений или данные диагностики оказались противоречивыми, то больному назначают панч-биопсию кожи, нерва, микроскопию роговицы, а также методы, направленные на обнаружение автономной нейропатии.

Панч-биопсия кожи стоп

Для забора материала применяется панч. Он представляет собой ручку-держатель, в которую вставляют одноразовые сменные насадки с микро лезвиями. Позволяет без излишней травматичности взять минимальную часть кожи. При помощи иммунологического исследования в ней выявляют маркер нервных волокон и по его количеству оценивают плотность их прохождения, толщину и длину.

панч-ручка
Панч для биопсии кожи

Биопсия нерва

Панч погружают на 1 см и берут часть икроножного нерва. Применяется ограниченно, только для пациентов, у которых невозможно другими методами выявить связь между диабетом и нефропатией, исключить другое происхождение нарушений. Диагностика может вызывать осложнения, поэтому ее не рекомендуют при обычном обследовании.

Конфокальная микроскопия роговицы

В оболочке глаз проходит более семи тысяч рецепторов к боли, а в коже их не более 200. При помощи микроскопа определяется наличие повреждений и процессов восстановления нейронов. При сопоставлении этих данных и ЭНМГ можно установить их связь с прогрессированием диабета.

Конфокальная микроскопия роговицы

Другие методы

Пациентам с нейропатией необходимо лабораторное и инструментальное обследование для определения степени обменных нарушений и поражения внутренних органов. Оно включает:

  • анализ крови на инсулин, С-пептид, гликированный гемоглобин, липидный профиль;
  • ЭКГ, УЗИ сердца;
  • Рентгенографию желудка, гастродуоденоскопию, УЗИ органов брюшной полости, тест на наличие хеликобактер (риск язвенной болезни);
  • анализ мочи, УЗИ мочевого пузыря для определения объема остатка мочи, почек, экскреторную урографию.
диабетическая стопаРекомендуем прочитать статью о диабетической стопе. Из нее вы узнаете о факторах риска синдрома диабетической стопы, причинах развития патологии, как образуется диабетическая язва, а также о признаках начальной стадии и симптомах прогрессирования.

А здесь подробнее об обуви при диабетической стопе.

Для того, чтобы обнаружить симметричную полинейропатию при сахарном диабете необходимо учитывать жалобы и историю их возникновения, данные врачебного осмотра. Невропатологом проводится специальное обследование диабетиков с использованием набора. В него входят инструменты для тестирования разных видов чувствительности.

Если на этом этапе не выявлены нарушения, то назначается электронейромиография, биопсия кожи и нерва, микроскопия роговицы глаза. Комплексная диагностика диабетической нейропатии включает и определение сопутствующего поражения внутренних органов.

Похожие статьи