Одним из наиболее результативных метод лечения диффузного токсического зоба является операция. Ее результатом является полное или частичное удаление щитовидной железы. Цели проведения: уменьшить поступление гормонов, вызывающих тиреотоксикоз; снизить антигенную нагрузку на иммунную систему; избежать осложнений (сдавления органов шеи, злокачественного перерождения, тиреотоксических кризов, паралича).
Показания для операции при диффузном токсическом зобе: безуспешная медикаментозная терапия, невозможность ее проведения из-за непереносимости или отказа; увеличение железы на фоне применения тиреостатиков; большой размер зоба; наличие кровоизлияния в ткани; загрудинное расположение; сдавление органов шеи; подозрение на злокачественное перерождение; планирование или наступившая беременность; наличие осложнений на фоне консервативного лечения.
Противопоказания: осложнения диффузного токсического зоба в виде декомпенсированной сердечной недостаточности с асцитом и распространенными отеками; острые инфекции или обострение воспалений; психоз на фоне гипертиреоза; инфаркт миокарда, инсульт менее чем за три месяца до операции; злокачественная артериальная гипертензия, не корректируется препаратами; тяжелое течение стенокардии.
Подготовка пациента. Уровень тироксина и трийодтиронина должен прийти к норме. Назначают антитиреоидные препараты: Мерказолил, Эспа-карб, Тирозол. Их недостатком является увеличение размера щитовидной железы и усиленный приток к ней крови. Это усложняет проведение операции. Поэтому за 2 недели дозу этих медикаментов снижают, а терапию дополняют раствором Люголя для внутреннего приема. В комплекс лечения включают препараты лития и бета-адреноблокаторы. Для удаления избытка гормонов из крови ее пропускают через угольные фильтры (гемосорбция) или очищают плазму (плазмаферез), заменяют ее донорской или растворами.
Длительный тиреотоксикоз может быть показанием к назначению кортикостероидов (Преднизолон, Гидрокортизон). Для стабилизации нервной системы применяют успокаивающие и транквилизаторы.
Непосредственно перед оперативным лечением проводится УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости. Пациентам показаны: ЭКГ, анализы крови общий, биохимический, коагулограмма, на гормоны щитовидной железы, ВИЧ-инфекции, вирусный гепатит и сифилис, группу крови и резус-фактор.
Виды операций:
- Субтотальная резекция. Практически полное удаление, показано только при доброкачественном поражении. Может быть проведено методом эндовидеохирургии через мини-разрез. Позволяет уменьшить кровопотерю, время на восстановление и интенсивность болевого синдрома. В целом от каждой доли оставляют не более 5 г.
- Тиреоидэктомия. Удалить щитовидную железу возможно через мини-разрез. Во всех сомнительных случаях используется традиционный доступ. Классический способ также применяется, если у пациента диагностирован аутоиммунный тиреоидит. После выделения железы и перевязки сосудов она удаляется обычными или ультразвуковыми ножницами, а в рану устанавливается дренаж. Операция длится около часа, а при эндовидеохирургическом методе удаления из минидоступа — 30 минут.
- Эндоваскулярная операция на щитовидной железе. При ней ограничивают приток крови к щитовидной железе. Для этого в верхние артерии вводится смесь из поливинила, папаверина и Омнипака (рентгеноконтрастное вещество). Закупоренные артерии выключаются из кровообращения, а ткань железы спадается. Эмболизация применяется как для предоперационной подготовки, так и самостоятельно.
Читайте подробнее в нашей статье об операции при диффузном токсическом зобе, ее вариантах, восстановлении и жизни после.
Показания для проведения операции
Одним из наиболее результативных метод лечения диффузного токсического зоба является операция. Ее результатом является полное или частичное удаление щитовидной железы. Цели такого лечения:
- уменьшить поступление гормонов, вызывающих тиреотоксикоз;
- снизить антигенную нагрузку на иммунную систему (основная причина болезни – выработка антител к собственным клеткам);
- избежать осложнений (сдавления органов шеи, злокачественного перерождения, тиреотоксических кризов, паралича).
К показаниям для проведения хирургического вмешательства относятся:
- безуспешная медикаментозная терапия, а также невозможность ее проведения из-за непереносимости или отказа;
- увеличение железы на фоне применения тиреостатиков;
- большой размер зоба;
- наличие кровоизлияния в ткани;
- загрудинное расположение;
- сдавление органов шеи – трахеи, пищевода, сосудов, нервных волокон;
- подозрение на злокачественное перерождение;
- планирование или наступившая беременность при необходимости назначения высокой дозы тиреостатиков (возникает угроза подавления щитовидной железы плода с умственной отсталостью и пороками развития);
- наличие осложнений на фоне консервативного лечения – мерцательная аритмия, кардиомиопатия, сердечная недостаточность, снижение лейкоцитов в крови.
Рекомендуем прочитать статью об узловом зобе щитовидной железы. Из нее вы узнаете о причинах формирования узлового зоба щитовидной железы, чем опасен, классификации, видах и степенях, а также о методах диагностики и лечения узлового зоба щитовидной железы.
А здесь подробнее о диффузно-токсическом зобе.
Противопоказания
Не рекомендуется проводить операцию в таких случаях:
- осложнения диффузного токсического зоба в виде декомпенсированной сердечной недостаточности с асцитом и распространенными отеками;
- острые инфекции или обострение воспалительных процессов во внутренних органах (требуется выздоровление до операции);
- психоз на фоне гипертиреоза;
- инфаркт миокарда, инсульт менее, чем за три месяца до планируемого хирургического вмешательства;
- злокачественная артериальная гипертензия, которая не корректируется препаратами;
- тяжелое течение стенокардии.
Подготовка пациента
Операции при диффузном токсическом зобе назначаются только при достижении пациентом эутиреоидного состояния. Это означает, что уровень тироксина и трийодтиронина должен прийти к норме. Если этого не сделать, то после хирургического вмешательства возникает тяжелый тиреотоксический криз.
Назначают антитиреоидные препараты: Мерказолил, Эспа-карб, Тирозол. Их недостатком является увеличение размера щитовидной железы и усиленный приток к ней крови. Это усложняет проведение операции. Поэтому за 2 недели дозу этих медикаментов снижают, а терапию дополняют раствором Люголя для внутреннего приема. Он помогает блокировке образования гормонов и уменьшению кровенаполнения ткани.
В комплекс лечения включают препараты лития и бета-адреноблокаторы. Для удаления избытка гормонов из крови ее пропускают через угольные фильтры (гемосорбция) или очищают плазму (плазмаферез), заменяют ее донорской или растворами.
Длительный тиреотоксикоз может быть показанием к назначению кортикостероидов (Преднизолон, Гидрокортизон), они предупреждают острую надпочечниковую недостаточность в послеоперационном периоде. Для стабилизации нервной системы применяют успокаивающие и транквилизаторы.
Непосредственно перед оперативным лечением проводится УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости для определения состояния печени и почек. Пациентам показаны: ЭКГ, анализы крови общий, биохимический, коагулограмма, на гормоны щитовидной железы, ВИЧ-инфекции, вирусный гепатит и сифилис, группу крови и резус-фактор.
Виды операций
В зависимости от состояния пациента, уровня гормонов и размеров щитовидной железы, данных биопсии хирург может выбрать один из видов оперативного вмешательства. Иногда в ходе операции он обнаруживает признаки, которые не были выявлены ранее (изменение лимфатических узлов, сдавление сосудов и нервов, анатомические особенности). В этих случаях может потребоваться расширения объема удаления тканей.
Субтотальная резекция
Практически полное удаление показано только при доброкачественном поражении. Может быть проведено методом эндовидеохирургии через мини-разрез. Такая методика позволяет уменьшить кровопотерю, время на восстановление и интенсивность болевого синдрома.
Важно тщательное выделение сосудов и нервов, паращитовидных желез и оставление части тканей вблизи их места расположения. В целом от каждой доли оставляют не более 5 г.
Тиреоидэктомия
Удалить щитовидную железу возможно через мини-разрез, если нет опасений изменений лимфатических узлов, подозрений на злокачественное перерождение. Во всех сомнительных случаях используется традиционный доступ. Классический способ также применяется, если у пациента диагностирован аутоиммунный тиреоидит.
После выделения железы и перевязки сосудов она удаляется обычными или ультразвуковыми ножницами, а в рану устанавливается дренаж. В среднем традиционная операция длится около часа, а при эндовидеохирургическом методе удаления из минидоступа — 30 минут. Для предупреждения повреждения возвратного нерва применяется метод нейромониторинга при помощи специальной аппаратуры.
Эндоваскулярная операция на щитовидной железе
Для снижения образования гормонов и уменьшения объема тканей при диффузном токсическом зобе ограничивают приток крови к щитовидной железе. Для этого в верхние артерии, которые питают большую часть органа, вводится смесь из поливинила, папаверина и Омнипака (рентгеноконтрастное вещество). Закупоренные артерии выключаются из кровообращения, а ткань железы спадается.
Эмболизация применяется как для предоперационной подготовки, так и самостоятельно. Она относится к малотравматичному и эффективному средству лечения, который позволяет избежать осложнений традиционной операции или уменьшить время для ее подготовки. Вместо нескольких месяцев приема тиреостатиков при эмболизации нужно всего 3-4 дня для снижения кровотока в железе и сокращения ее размеров.
Осложнения после оперативного лечения
При тщательном предоперационном обследовании и хорошей квалификации хирурга, оснащенности клиники новым оборудованием число послеоперационных осложнений существенно сокращается. Тем не менее пациента до операции предупреждают о ее возможных последствиях:
- повреждение возвратного нерва и потеря голоса, охриплость (обычно длится от 3 до 6 месяцев);
- недостаточность паращитовидных желез из-за их случайного удаления, отека или травмирования (проявляется снижением уровня кальция в крови с судорогами, слабостью в конечностях, ощущением онемения и «паутины» на лице). Требует приема витамина Д и кальция в таблетках;
- низкая функция щитовидной железы или гипотиреоз из-за ее отсутствия. Больные нуждаются в пожизненном приеме гормонов, без них возможен смертельный исход;
- при неполном удалении железы в ответ на ее повреждение в организме образуются антитела к оставшейся ткани, что приводит к ее воспалению и разрушению;
- если перед операцией не снижено образование гормонов, то при удалении они поступают в кровь, приводя к тиреотоксическому кризу.
Смотрите на видео о послеоперационном периоде:
Восстановление и жизнь после
Сразу по окончанию операции пациентам, которым был использован эндотрахеальный наркоз, назначают:
- ингаляции с содой;
- средства для лучшего откашливания мокроты из легких;
- дыхательную гимнастику.
В первые два-три дня показано жидкое питание с высокой калорийностью (протертые супы, молочные напитки, белковые смеси) и постельный режим. В это время продолжают принимать стероидные гормоны (Преднизолон), могут быть назначены сердечные средства. После анализов крови на содержание ТТГ и тиреоидных гормонов подбирается доза левотироксина.
На 10 день при отсутствии осложнений пациента выписывают домой. При малотравматичных операциях это происходит на 3-4 сутки. На учете у эндокринолога больные находятся не менее 2 лет, им периодически проводится лабораторная и инструментальная диагностика для исключения рецидива зоба при неполном удалении железы, а также для коррекции дозы. После удаления качество жизни постепенно повышается. Наиболее строгие ограничения необходимы в первые месяцы.
Прооперированным пациентам нужно соблюдать такие рекомендации:
- обеспечить полноценное питание с включением нежирного мяса, рыбы, молочных продуктов, каш и хлеба из цельного зерна, не менее 400 г овощей и фруктов в день;
- отказаться от жареной, жирной пищи, всех видов консервов, полуфабрикатов, солений и маринадов;
- исключить из рациона фастфуд, сладкие газированные напитки, снеки, чипсы;
- в первый год физические нагрузки должны быть умеренными. Полезна ходьба, лечебная гимнастика, легкий бег, велосипедный спорт, плавание (после полного заживления шва);
- запрещается поднимать тяжести, заниматься контактными видами спорта, курить, принимать алкоголь;
- избегать поездок в местности с чрезмерно жарким или холодным климатом, длительного пребывания на открытом солнце;
- полезно санаторное лечение – души, ванны, терренкур. Не назначают минимум год прогревания, грязи и электропроцедуры.
Диффузный токсический зоб является показанием к операции при признаках сдавления щитовидной железой окружающих тканей. Это бывает при больших размерах органа и отсутствии эффекта от медикаментозного лечения. Может быть выбрано полное, почти полное (субтотальное) удаление традиционным способом или эндохирургическим.
Рекомендуем прочитать статью о субклиническом тиреотоксикозе. Из нее вы узнаете о причинах появления субклинического тиреотоксикоза, симптомах при узловом зобе, признаках у женщин при беременности, а также о диагностике, лечении и правильном питании при тиреотоксикозе.
А здесь подробнее о токсическом зобе у детей.
Для уменьшения размеров и гормональной активности проводится эмболизация артерий, питающих щитовидную железу. Иногда этот метод применяют перед операцией. В послеоперационном периоде необходимо принимать гормоны для замещения естественных и соблюдать врачебные рекомендации по питанию и образу жизни.
