Хирургическое удаление надпочечников — адреналэктомия: варианты проведения, восстановление

Автор статьи: Алена Арико (эксперт по эндокринологии) Алена Арико (эксперт по эндокринологии).

Показания к удалению надпочечников (адреналэктомии): первичный рак; усиленная продукция кортизола при синдроме Иценко-Кушинга или болезни без ответа на терапию; болезнь Конна; феохромоцитома; увеличение массы надпочечника, усиленная продукция гормонов; удаление почки при раке; ранение надпочечника в ходе операции; нефункционирующие опухоли размером более 4 см, с быстрым ростом; одиночный метастаз опухоли другой локализации.

Не оперируют пациентов в шоковом или терминальном состоянии, при наличии: декомпенсации недостаточности кровообращения, дыхания, работы почек; диабетической комы, резких колебаний сахара в крови; изменений свертывания крови, которые невозможно нормализовать при интенсивной терапии; сепсиса, перитонита; тяжелых сопутствующих заболеваний; поздних сроков беременности; общих вирусных, бактериальных инфекционных процессов.

Лапароскопической метод не применяется при крайней степени ожирения, рубцовых сращениях (спайках) внутри брюшной полости после воспалений или операций, при деформации или инфицировании передней брюшной стенки, перитоните, грыжевом выпячивании диафрагмы.

гифка адреналэктомия

Виды адреналэктомии

  • Открытая (традиционная). Чаще всего хирурги прибегают к этому травматичному методу, когда есть подозрение на злокачественный процесс или крупное образование. Традиционная методика показана при: раке надпочечника или почек с распространением на соседние органы; злокачественной феохромоцитоме с метастазами в лимфатические узлы; метастазировании в надпочечник новообразования в щитовидной железе; размере одной или обеих надпочечных желез, превышающем 10 см.
  • Лапароскопия – основной метод. Доступ проходит через кожу живота и брюшную полость. Его достоинства: не нужен широкий разрез; прокол имеет диаметр до 1 см, что обеспечивает хороший косметический эффект; послеоперационные боли слабые или умеренные; быстрое восстановление больного; развитие послеоперационной грыжи бывает в исключительных случаях; осмотр места операции проводится при помощи многократного увеличения, что дает возможность хорошо рассмотреть ткани под любым углом;сведен к минимуму риск появления спаек; кровопотеря незначительная.
  • Ретроперитонеоскопия. Способ предполагает введение инструментов через забрюшинную (ретроперитонеальную) клетчатку со стороны спины. Методика обладает всеми достоинствами эндоскопических методов и особыми преимуществами: нет опасности эндоскопом повредить петли кишечника; есть возможность оперировать пациентов со спаечным процессом в брюшной полости; даже толстый слой подкожной клетчатки не помешает удалению железы; положение на операционном столе не создает нагрузку на позвоночник; к вечеру дня операции полностью снимают ограничения по двигательному и пищевому режиму.
способ удаления надпочечника
Ретроперитонеоскопия

Подготовка к удалению надпочечника включает: за 2-3 недели важно добиться коррекции обменных и гемодинамических нарушений; обследование до операции. Непосредственно перед операцией вводятся инъекции успокаивающих и обезболивающих средств. Пациенту уже в операционной вводят в вену средства для наркоза или надевают маску на лицо для вдыхания смеси. После наступления сна проводится интубация трахеи – установка трубки, через которую осуществляется вентиляция легких. Хирург начинает адреналэктомию, которая продолжается 1,5-2 часа при отсутствии непредвиденных ситуаций.

Восстановление после: если нет осложнений, есть медпомощь дома, то могут выписать на следующий день. В противном случае пребывание продляют до 3-5 дней (при эндоскопических вариантах лечения). В случае открытого вмешательства – до 15-20 дней в стандартных ситуациях.

Читайте подробнее в нашей статье об удалении надпочечника (адреналэктомии).

Показания к удалению надпочечников (адреналэктомии)

Рекомендовано оперативное лечение с удалением надпочечника в таких случаях:

  • первичный рак;
  • усиленная продукция кортизола при синдроме Иценко-Кушинга или болезни, если проведенное лечение не дало результата;
  • гиперальдостеронизм (болезнь Конна);
  • феохромоцитома;
  • увеличение массы надпочечника (гиперплазия) или/и усиленная продукция гормонов при врожденных аномалиях развития, а также по невыясненной причине;
  • удаление почки при раке;
  • ранение надпочечника в ходе операции;
  • нефункционирующие (немые) опухоли размером более 4 см или с быстрым ростом
  • одиночный метастаз опухоли другой локализации;
  • адреногенитальный синдром.

хроническая надпочечниковая недостаточность

Рекомендуем прочитать статью о хронической надпочечниковой недостаточности. Из нее вы узнаете о причинах хронической надпочечниковой недостаточности у детей и взрослых, механизме развития и классификации патологии, а также о методах диагностики и лечения данной патологии.

А здесь подробнее об операции аденомы гипофиза.

Противопоказания

Не оперируют пациентов в шоковом или терминальном состоянии, а также при наличии:

  • декомпенсации недостаточности кровообращения, дыхания, работы почек;
  • диабетической комы, резких колебаний сахара в крови;
  • изменений свертывания крови, которые невозможно нормализовать при интенсивной терапии;
  • сепсиса, очагов нагноения в брюшной полости, перитонита;
  • тяжелых сопутствующих заболеваний;
  • поздних сроков беременности;
  • общих вирусных, бактериальных инфекционных процессов.
гифка операция удаление надпочечника
Лапароскопический метод удаления надпочечника

Лапароскопической метод (введение эндоскопа черчен проколы в коже) не применяется при крайней степени ожирения, рубцовых сращениях (спайках) внутри брюшной полости после воспалений или операций, а также при деформации или инфицировании передней брюшной стенки, перитоните (воспалении брюшины), грыжевом выпячивании диафрагмы.

Виды адреналэктомии

Для удаления надпочечника хирург может выбрать классический способ (открытый), а также лапароскопию или доступ со стороны спины.

Открытая

Ее рекомендуют в тех случаях, когда невозможно провести лапароскопию. Чаще всего хирурги прибегают к этому травматичному методу, когда есть подозрение на злокачественный процесс или крупное образование. Традиционная методика показана при:

  • раке надпочечника или почек с распространением на соседние органы;
  • злокачественной феохромоцитоме с метастазами в лимфатические узлы (после  подтверждения на КТ, МРТ);
  • метастазировании в надпочечник новообразования в щитовидной железе;
  • размере одной или обеих надпочечных желез, превышающем 10 см.
этапы и техника удаления надпочечника
Открытый метод удаления надпочечника

Лапароскопия

Основной метод, используемый для адреналэктомии. Доступ проходит через кожу живота и брюшную полость. Его достоинства:

  • не нужен широкий разрез (при открытых способах он может достигать 25 см и более);
  • прокол имеет диаметр до 1 см, что обеспечивает хороший косметический эффект;
  • послеоперационные боли слабые или умеренные, легко снимаются обычными обезболивающими;
  • больной переводится в палату и ему через несколько часов можно ходить, а при отрытом доступе нужен постельный режим и круглосуточное наблюдение;
  • реабилитационный период краткий, больной быстро может вернуться к своей обычной жизни;
  • развитие послеоперационной грыжи бывает в исключительных случаях;
  • осмотр места операции проводится при помощи многократного увеличения, что дает возможность хорошо рассмотреть ткани;
  • лапароскоп может повернуться под любым углом, тогда как при обычном доступе обзор уменьшен;
  • так как нет прямого соприкосновения с перчатками врача, перевязочным материалом, то это предотвращает спаечный процесс в дальнейшем, который чреват непроходимостью кишечника, бесплодием;
  • кровопотеря незначительная.
Лапароскопическая адреналэктомия
Лапароскопическая адреналэктомия (удаление надпочечника)

К недостаткам относится дороговизна аппаратуры и расходных материалов, необходимость в введении газа в брюшную полость для создания хорошего обзора. Операция проводится только под общим наркозом, она может занимать больше времени, чем открытая.

Ретроперитонеоскопия

Этот способ предполагает введение инструментов через забрюшинную (ретроперитонеальную) клетчатку со стороны спины. Методика обладает всеми достоинствами эндоскопических методов и особыми преимуществами:

  • нет опасности эндоскопом повредить петли кишечника;
  • есть возможность оперировать пациентов со спаечным процессом в брюшной полости;
  • анатомически почки и надпочечники ближе к спине, даже толстый слой подкожной клетчатки не помешает удалению железы;
  • брюшина имеет большие количество болевых рецепторов, а в забрюшинном пространстве их в разы меньше;
  • положение на операционном столе (лежа на животе с приведенными ногами) не создает нагрузку на позвоночник, вмешательство может быть проведено при его деформации;
  • к вечеру дня операции полностью снимают ограничения по двигательному и пищевому режиму.

адреналэктомия техника выполнения

Тем не менее и этот метод не может считаться полностью подходящим, так как имеются технические сложности подведения инструментов к надпочечнику. В брюшной полости создают пространство, оно позволяет двигать в разных направлениях эндоскоп, а поясничный доступ лишает хирурга маневренности, требует высокого опыта в проведении таких операций.

Технические сложности также связаны с тем, что нет четких ориентиров – анатомических образований, которые бы указывали на правильный путь движения аппарата.

Что выберет хирург, если двусторонняя, справа или слева

Большинство хирургов оперируют левый и правый надпочечник из соответствующего брюшного бокового доступа, если есть необходимость осмотра соседних органов, то проходят через переднюю брюшную стенку. Левый надпочечник удобнее удалять при ретроперитонеоскопии, то есть со спины, особенно при небольшом объеме опухоли.

Если есть необходимость сразу в двустороннем удалении, то применяется задний лапароскопический доступ или инструменты заводят из двух подреберных областей. Последний метод образно назван «доступ типа мерседес».

лапароскопический доступ при удалении надпочечников
Лапароскопический доступ (инструменты заводят из двух подреберных областей)

Также обнаружена зависимость выбора способа операции от вида опухоли и ее влияния на организм. Кортикостерома приводит к развитию синдрома Иценко-Кушинга, который характеризуется склонностью к нагноению при обширном операционном поле. Поэтому за исключением гигантских новообразований оперировать лучше через небольшие разрезы. 

Для феохромоцитомы главная опасность состоит в выбросе адреналина и норадреналина в кровь. Поэтому главное, как можно раньше перевязать сосуды. Это проще выполнить при открытом доступе или лапароскопии.

Сосуды надпочечников
Сосуды почки и надпочечника

Подготовка к удалению надпочечника

За 2-3 недели до предполагаемой операции важно добиться коррекции обменных и гемодинамических нарушений. Это означает, что показатели объема циркулирующей крови, электролитного состава, уровня холестерина и сахара, кислотности крови, артериального давления и частоты пульса должны быть близкими к норме. При возможности добиваются коррекции и гормонального дисбаланса.

Перед тем, как будет принято решение о необходимости удаления надпочечника, пациенту назначается обследование. Оно включает:

  • анализы крови и мочи общеклинические;
  • определение катехоламинов и продуктов их обмена, кортизола, ренина и альдостерона в моче и крови;
  • УЗИ надпочечников с обзором брюшной полости;
  • томографию головного мозга и надпочечных желез;
  • рентген-диагностику турецкого седла;
  • сцинтиграфию надпочечников;
  • аортографию ветвей брюшной аорты;
  • экскреторную урографию (показывает работу почек).

мрт надпочечников

Для исключения злокачественного новообразования применяется тонкоигольная аспирационная биопсия ткани и сцинтиграфия костей скелета для выявления метастазов.

Непосредственно перед операцией проводится премедикация – инъекции успокаивающих и обезболивающих средств. Пациенту уже в операционной вводят в вену средства для наркоза или надевают маску на лицо для вдыхания смеси. После наступления сна проводится интубация трахеи – установка трубки, через которую осуществляется вентиляция легких. Хирург начинает адреналэктомию, которая продолжается 1,5-2 часа при отсутствии непредвиденных ситуаций.

Техника операции адреналэктомии

При лапароскопии вначале в брюшную полость сбоку или с передней поверхности вводится воздух для создания пространства, в котором будет перемещаться эндоскоп. Затем устанавливают первый троакар (проводник для прокола и прохождения инструментов). При помощи эндоскопического визуального контроля размещают еще три порта.

При достижении надпочечника его выделяют, зажимают сосуды и пересекают. Надпочечную железу удаляют, осматривают место, где он был расположен, устанавливают дренах и ушивают брюшину и кожу.

Лапароскопическая адреналэктомия
Лапароскопическая адреналэктомия схема и фото

Если проводится ретроперитонеоскопия, то хирург вводит один или три троакара через поясничную область, в дальнейшем этапы операции аналогичны. Всегда есть вероятность, что в период эндоскопического доступа обнаружится сопутствующая патология, увеличенный лимфоузел, признаки злокачественности опухоли, которые не были выявлены ранее. В таком случае хирургу может потребоваться проведение обширной адреналэктомии через срединную лапаротомию – открытым способом.

Восстановление после

Если у пациента нет осложнении, а амбулаторная помощь полностью доступна, то его могут выписать домой на следующий день. Если такого наблюдения и возможности контроля нет, то время пребывания в стационаре продляется до 3-5 дней. Это применимо только при эндоскопических вариантах лечения. В случае открытого вмешательства лечение в отделении продолжается до 15-20 дней в стандартных ситуациях.

Для уменьшения боли назначают таблетированные обезболивающие или проводит инъекционную аналгезию. В первые 12 часов пациентам могут быть нужны наркотические анальгетики. При лапароскопии и ретроперитонеоскопии постельный режим краткий – до 6-7 часов. Его рекомендуют на период, пока продолжается действие наркоза. Затем к вечеру больной уже садится на постели, а к вечеру может самостоятельно вставать и ходить.

после лапароскопии
Пациент через 1 неделю после операции по удалению надпочечника

Пить разрешается также к вечеру дня операции понемногу, ужин должен быть легким. Разрешается протертый суп или кисломолочный напиток. Диета в первые 20 дней после адреналэктомии включает такие блюда и продукты:

  • подсушенный белый хлеб;
  • паровые котлеты и тефтели, суфле из нежирного мяса или рыбы;
  • отварные или тушенные овощи, пюре из картофеля;
  • кефир, простоквашу, творог;
  • разваренные крупы на гарнир кроме перловой, ячневой и пшенной;
  • компот, кисель, свежевыжатый сок, отвар шиповника, чай.
После любых открытых и лапароскопических операций запрещается на 1,5 месяца все острые, жареные, соленые и копченые блюда, полностью исключен алкоголь.

Двустороннее удаление надпочечников требует назначения заместительной терапии. Ее продолжительность и схему рекомендуют в стационаре или по месту жительства. Пациенты должны не реже одного раза в месяц проходить обследование у эндокринолога. Если нет послеоперационных осложнений, то уже через 3 недели больной возращается к прежней жизни.

Последствия

При небольшом размере опухоли обычно эндоскопическая операция проходит без нежелательных последствий. Риск осложнений возрастает при позднем обращении к врачу, интенсивном росте новообразования. К числу вероятных патологических состояний относятся:

  • кровотечения в месте введения троакара, из вены надпочечника;
  • тромбоз вен конечностей, тромбоэмболия легочной артерии;
  • повреждение поджелудочной железы, почки, печени или селезенки;
  • при лапароскопии может быть задет кишечник и его отек после операции приводит к нарушению двигательной функции – парезу (ослаблению сокращений, непроходимости);
  • инфицирование, абсцесс (гнойник) мягких тканей, перитонит;
  • недостаточность функции надпочечников после радикального удаления обоих желез – падение давления, сахара крови, натрия, резкая слабость, спутанное сознание;
  • нарушение работы сердца и легких из-за введения газа в брюшную полость (более характерно для пожилых пациентов).

Смотрите на видео о том, как жить без надпочечников:

Прогноз для больных

При доброкачественных опухолях обычно итогом удаления опухоли является восстановление гормонального фона, улучшение общего состояния, достаточно высокое качество жизни в послеоперационном периоде. При крупных новообразованиях благоприятных результатов достигают, если гормональная активность не привела к необратимым последствиям со стороны сердца, почек.

Менее оптимистичен прогноз при раковых опухолях. Средняя выживаемость полностью зависит от стадии – на начальных 55% больных живут более 5 лет, а на последней даже при радикальной операции продолжительность жизни составляет около 3 месяцев. 

феохромоцитома операция

Рекомендуем прочитать статью об операции феохромоцитомы. Из нее вы узнаете о подготовке к проведению операции и способах удаления феохромоцитомы, реабилитации и восстановлении после.

А здесь подробнее об острой надпочечниковой недостаточности.

Адреналэктомия назначается при опухолях надпочечников с высокой гормональной активностью или при больших размерах при малосимптомном течении. Она показана как при доброкачественных, так и раковых процессах. Проводится путем лапароскопии, ретроперитонеоскопии.

При подозрении на злокачественное новообразование, при неясном диагнозе или размерах надпочечника свыше 10 см нужен открытый доступ. В послеоперационном периоде назначается медикаментозная терапия и диета. Важно проходить регулярные обследования у эндокринолога по месту жительства.

Похожие статьи